Solicitud

Si te interesa participar en este proyecto, rellena este formulario y solicita esta exposición.

La exposición podrá permanecer en los centros un máximo de 2 semanas.

Formulario de solicitud Yana Curi:

    Indíquenos 3 fechas diferentes según sus preferencias para el montaje de la misma:

    Fecha 1:   

    Fecha 2:   

    Fecha 3:   

    Centro escolar solicitante:

    Dirección:

    Código postal: Ciudad: Provincia:

    Email: Teléfono: Fax:

    Enseñanza Secundaria Obligatoria

    Nº chicas: Nº chicos:

    Bachillerato

    Nº chicas: Nº chicos:

    Formación Profesional

    Nº chicas: Nº chicos:

    Nombre y apellidos de las personas solicitantes y cargo que ocupan en el centro escolar:

    Comentarios:

    Acepto y estoy de acuerdo en que medicus mundi sur utilice estos datos para comunicarse conmigo a través de los medios que considere al efecto.